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医疗责任险,如何叫好又叫座?
http://wmf.fjsen.com 2013-11-28 09:30  林侃 储白珊 来源:东南网    我来说两句

统保模式效应

东南网-福建日报11月28日讯(本网记者 林侃 储白珊)一次未进行皮试的抗生素注射,引发了严重的医疗伤害……这起医疗纠纷发生在莆田一家乡镇卫生院。在当地医疗纠纷调解委员会、保险公司等的协调下,卫生院赔偿患者家属14万元,事态平息。

“我们全年收入才20万元,还好买了医疗责任保险,其中的10万元由保险公司支付。”这家卫生院院长说,“而保费还不到4000元。”

在莆田,有66家公立医疗机构购买了医疗责任险,参保率达97.06%。今年6月起,又有816家村卫生所参保,占比达85.18%。

这是莆田市应对医疗纠纷的一个对策。2009年起,该市启动医疗责任保险机制,由政府举办的公立医疗机构捆绑参保。

“对医院尤其是收入不多、医疗水平相对滞后的小医院而言,这能以较低保费转移较高的医疗责任风险。另外,也有利于把参保的蛋糕做大,降低保险公司的风险。”莆田市卫生局相关负责人说。

承保方平安保险莆田中心支公司团体部经理陈建聪也表示,总体来看,目前的赔付在可控的范围内。据统计,今年截至目前,该市医疗机构共缴纳保费426万元,赔付358万元。去年,这两个数字分别是379万元、330万元。

医疗责任如何认定

在商业保险公司,医疗责任险属于不鼓励承保业务。除了盈亏平衡外,医疗责任如何认定,也困扰着想在医疗责任险上有所作为的保险公司。

1999年,人保财险福建分公司就试水医疗责任险。当时,福州的13家三甲医院都参保。但2009年前后,三甲医院和保险公司不约而同地退出。

在该公司责任险事业部总经理李传红看来,责任认定缺乏专业和法律依据、行政干预不当,是赔款居高不下的主因。她举例说:“2009年的200个医疗纠纷中,最终被鉴定为医疗责任需要赔偿的就达50起,理赔率远高于国外。”

不过,不能因为制度不健全就放弃尝试。

莆田就尝试了多种责任认定依据并行的模式。

据陈建聪介绍,目前的赔付主要有三个途径。第一,医患双方通过法律途径或医疗鉴定委员会鉴定、法院认可的民间司法鉴定解决纠纷,赔付金额较高,每起最多20万元;第二,通过第三方调解机制,由当地医疗调解委员调解,保险公司封顶赔付10万元;第三,医患双方自行协商解决,每笔赔付5000元至1万元不等。

受风俗习惯、患者对医疗鉴定机构的信任度不高、法院审理流程较慢等因素制约,走第一种途径的寥寥无几,而医患双方能自行解决的多是小的纠纷。因此,通过第三方调解的占绝大多数。

业内人士认为,这一机制实际上明确了,对于承保责任范围内的医患纠纷,人民调解协议书可作为保险主要理赔依据,客观上建立了医调委和保险公司对接制度,是一个突破。

风险共担机制需完善

采取统保模式的,还有沿海的几个设区市。

据省卫生厅平安办介绍,我省开展医疗责任保险目前有两种形式。一是向保险机构购买医疗责任保险;二是卫生行政部门组织医疗机构联合设立医疗责任保险基金,由参与医院自愿交纳一定数额的资金,存入指定账户,由保险公司管理并收取管理费,各参与医院按照等级、工作量确定提取比例和赔偿标准,专款专用。

目前,全省二级以上医院和65%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心以上述两种方式参加了医疗责任保险,初步建立了医疗责任风险共担机制。

尽管已取得不错的效果,但现行机制还有待完善。

莆田市第一医院副院长许志扬认为,医疗纠纷发生后,患方仍习惯到医院讨说法,保险公司作为第三方应主动靠前,提前介入协助解决。

莆田学院附属医院院长助理陈宇表则认为,保险公司的报销手续相对烦琐,应简化。

保险公司的探索也在延续。

人保财险福建分公司近年来调整医责险产品,将手术台次纳入缴费标准,增加了医疗意外险、针对“医闹”的医护人员人身伤害险、场所责任险等。

李传红表示,医疗责任险要避免“赔钱赚吆喝”,还有赖于法律法规的进一步完善。“像目前在责任险领域开展较好的是机动车第三方责任险、道路客运人强制责任险和承运人责任险,就与相关部门出台的条例密不可分。”

另外,有法律界人士建议,在医院购买医疗责任险的同时,医生责任险和患者重大手术险应并行。有了这些附加险的补充,一旦发生医疗事故或意外,就能更好地分解赔付压力。

责任编辑:金婷   
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