在医疗纠纷中,真实完整的病历是还原责任的重要依据,但在近年间,篡改和销毁患者病历的事件时有发生。前不久,广西省天等县患者邱某在医院不治身亡,家属事后发现他的病历本从8页变成了4页；去年11月,东莞一名被诊断为上呼吸道感染的幼童在输液期间猝死,医生事后将原始病历撕毁并改称死因为“手足口病”。(4月12日新华社报道)

　　检索近几年的新闻报道可知,篡改患者病历导致纠纷的事件,在郑州、连云港、南宁、杭州等地均有发生。广东省卫生厅副厅长廖新波2010年接受媒体采访时,引述的一份统计报告显示,“医疗纠纷中,60%的医疗机构曾涉嫌伪造或篡改病历资料”。卫生法学专家表示,毁掉病历或者病历造假,是医患矛盾频发和不断升级的一个突出原因。

　　除诊断环节的普通笔误之外,医生在未经患者或家属确认的情况下,篡改甚至销毁不利于医方的病历记录,主要目的是规避医疗事故中的责任风险,将医方的过失责任转移给患者。究其缘由,这与医德有关,也与医疗监管环节缺乏行之有效的规制手段有关。

　　根据现有法律法规,病历资料的所有权和使用权主要归医方所有,患方仅允许复印或复制客观病历部分,不允许复印或复制主观病历部分。患方能够拿到的只有内容比较简单的病历记录,而详细治疗方案、具体治疗过程记录、药品处方,以及注射、吃药、抢救等治疗步骤的具体执行时间等记录,都保留在医生手中。正是这种医患信息不对称,病历资料不透明,为医方篡改患者病历留下了违规操作的空间。

　　虽然《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等明确规定,相关人员隐匿、伪造或者销毁医学文书有关资料,情节严重的给予吊销执业证书处分,构成犯罪的要依法追究刑事责任。但必须看到,目前卫生行政部门和医院之间的“特殊”关系,容易使监管变成“轻拿轻放”。法律规范执行不力,降低了违法成本,也是医疗机构和医务人员敢于铤而走险的现实原因。

　　医治篡改病历乱象,需要对症下药,药方就是尽快设计和完善“良法美制”,并不折不扣地予以执行。具体来说,可以从以下三个方面着力:

　　其一,从法律上增强患方对病历资料的控制权。赋予患方查阅、复制病历资料的权利,以及控制病历资料的权利,不仅能够帮助患方更好地了解医疗服务的运作细节,以公开和透明促进医疗机构提升服务质量,还能增进患者与医务人员之间的交流、沟通和理解,有助于在良性互动中建立彼此信赖的医患关系。

　　其二,增大篡改病历行为的违法成本。一方面要订明隐匿、伪造或者销毁有关资料的情节严重情形,防止监管部门滥用自由裁量权；另一方面,要增加违法行为的刑事制裁手段。据笔者了解,根据台湾地区的医疗法规,医疗机构或医师如需增删病历记录,应于增删处签名或盖章及注明年、月、日,否则有可能触犯刑法中的“业务上登载不实文书罪”。

　　最后,应以立法的形式增强防范机制。需要强调的是,以法律制裁的方式威慑行为人,虽然能使之采取更谨慎的行动,但法律制裁属于消极的保护措施。因此,医卫领域未来的法律制度安排应注重预防机制建设。这一点可以借鉴美国的经验,美国通过1996年颁布的《医疗保险携行和责任法》及附属《安全规则》,建立了一套保证病历安全的完整机制(包括工作管理措施、用户许可证取得等行政保护机制,电子医疗信息备份与储存等物理防护机制和角色访问控制、认证机制、追踪稽查、传输编码加密等科技防范机制)。目前,我国正在推进医疗信息化改革,相关部门应以此为契机,完善法律规范,保证病历的真实完整。李国炜